| Pieter's Blog

Benign Prostat Hyperplasia

Dosen Tutorial : dr Novreka Sipayung, MKT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN MEDAN 2016

Pemicu

Seorang laki-laki, umur 60 thaun datang ke Puskesmas mengeluh sebentar-sebentar buang air kecil diikuti dengan aliran kecing yang tidak lancar. Penderita juga mengeluh sangat terganggu terlebih-lebih pada waktu malam sampai tidak bisa tidur. Kadang-kadang diikuti darah pada akhir buang air kecil. Kejadian ini menurut penderita sudah dialaminya selama sekitar 3 bulan. Sering berobat kepada shinshe tetapi tidak sembuh-sembuh. Pada pemeriksaan penderita sedikit pucat dan sedikit gelisah

Pemeriksaan PD : Pols 85x/menit. Temp 37,5. Tensi 160/90 mmHg

Apa yang terjadi pada bapak tersebut?

More Info 1

Colok dubur prostat teraba permukaan rata, tidak kras seperti batu, pinggir lobus lateralis sinistra dan dextra teraba, demikian juga pinggir atas.

More Info 2

Hasil pemeriksaan laboratorium: Pemeriksaan darah Hb 12 mg%, Ureum 40 mg%, PSA 0,1 mg%. Urinalisa: Prot (-), sedimen eritrosit 0-1/lpb, leukosit 0-1/lpb

Unfamiliar Terms

Masalah

Sebentar-sebentar BAK diikuti kencing tidak lancar

Analisa Masalah

Hipotesa

Benign Prostat Hyperplasia

Learning Issue

I. Anatomi, Histologi, dan Fisiologi Kelenjar Prostat

II. DD pemicu

III. Definisi, Etiologi dan Patogenesis BPH

IV. Derajat BPH

V. Penegakan Diagnosa BPH

a. Anamneses dan Pemeriksaan Fisik

b. Gejala Klinis dan Pemeriksaan Penunjang

VI. Penatalaksanaan BPH

VII. Komplikasi dan prognosis

VIII. Indikasi Rujukan

Pembahasan

I. ANATOMI, HISTOLOGI, DAN FISIOLOGI KELENJAR PROSTAT

A. Anatomi Prostat

PROSTAT

• Organ asesoris pada sistem reproduksi pria yang mengelilingi urethra

• Bentuk seperti piramid terbalik, dengan bagian basis yg lebar dekat collum vesica,bagian apex yang sempit

• Ukuran 4x3x2 cm, sebesar biji kenari

• Strukturnya 2/3 berupa glandular, 1/3 nya berupa fibromuscular

• Dibungkus oleh capsula fibrosa & fascia prostatica yang tebal di bagian luar à diantara keduanya plexus prostaticus

• Bagian posterior fascia prostatika membentuk lapisan lebar & tebal à fascia Denonviliers à fascia ini mudah dilepas dari fascia rectalis di belakangnya à penting pada operasi prostat

• Posisi prostat diperkuat oleh lig.prostaticum

• Batas-batas :

ü Anterior : symphisis pubic

ü Posterior : ampulla recti

ü Superior : vesica urinaria

ü Inferior : diafragma urogenitalis

Bagian-bagian prostat :

• Basis prostatae (superior) à berhubungan dengan vesica urinaria pada bidang horizontal,posisi melalui bagian tengah symphisis pubica

• Apexprostatae(inferior) à terletak di atas diafragma urogenitalis,1,5cm dibelakang bagian bawah symphisis pubica

Bagian-bagian prostat :

• Facies anterior : dipisahkan dari os pubis oleh spatium retropubicum

• Facies posterior : berhubungan dgn vesicula seminalis & ductus deferens,ampula recti

• Facies inferolateralis : M.levator ani

• Pembagian Lobus Prostat

• Isthmus (lobus anterior)

- Terletak di anterior urethra

- fibromuskular

• Lobus inferoposterior

- Terletak posterior terhadap urethra, inferior terhadap ductus ejaculatorius

• Lobus lateral (dex&sin)

- Pada kedua sisi urethra

Bagian terbesar pd prostat

• Lobus mediana

- Terletak antara urethra & dukctus ejaculatorius³

A. Fisiologi Prostat

Fungsi Prostat

- Mengeluarkan Cairan basa yang menetralkan sekresi vagina yang asam.Suatu fungsi penting karena sperma lebih dapat hidup dilingkungan yang sedikit basa.

- Menghasilkan enzim pembekuan dan fibrinolizin

Enzim pembekuan prostat bekerja pada fibrinogen dari vesikula seminalis untuk menghasilkan fibrin, yang “membekukan” semen sehingga sperma yang diejakulasi tetap berada di sal.reproduksi wanita ketika penis dikeluarkan.

Suatu enzim pengurai fibrin dari prostat sehingga sperma dapat bergerak bebas di sal. Reproduksi wanita.⁴

Miksi

Kapasitas maksimum vesica urinaria orang dewasa adalah sekitar 500 ml. Miksi merupakan suatu kerja refleks yang pada orang dewasa normal dikendalikan oleh pusat yang lebih tinggi cji otak. Refleks berkemih mulai bila volume urin rnencapai kurang lebih 300 ml. Reseptor regangan di dalam dinding vesica urinaria terangsang dan impuls tersebut diterLrskafi ke susLrnan saraf pusat dan orang itu mempunyai kesadaran ingin berkernih. Sebagian besar impuls nalk ke atas melalui nervi splanchnici pelvici dan masuk ke segmen sacralis kedua, ketiga. keempat medula spinalis (Gambar 21-18). Sebagian impuls aferen berjalan bersama dengan saraf simpatik yang membentuk plexus hypogastricus dan masuk segmen lumbalis pertama dan kedua medula spinalis. lmpuls eferen parasimpatik meninggalkan medula spinalis dari segmen sacralis kedua, ketiga, dan keempat lalu berjalan melalui serabulserabut preganglionik parasimpatik ciengan perantaraann nervi splanchnici pelvici dan plexus hypogaslricLrs inferior ke dinding vesica urinaria. tempat nervus tersebut bersinaps dengan neuron posganglionik. Melalui lintasan saraf ini, otot polos dinding '",esica urinaria (musculus detrusor vesicae) berkontraksi dan .nusculus sphincter vesicae dibua{ relaksasi. lmpuls eferen juga ber-jalan ke musculus sphincter urethrae melalui nervus pudendus (52, -", dan 4), dan menyebabkan relaksasi. Bila urin masuk ke urethra. impuls aferen tambahan berjalan ke medula spinalis dari uretbfa dan memperkuat refleks. N4iksi dapat dibantu oleh kontraksi otcri-otot abdomerr yang menaikkan tekanan intraabdominalis dan tekanan pelvicus sehingEa timbul tekanan dari luar nada dinding

KELENJAR TAMBAHAN

Kelenjar tambahan saluran reproduksi pria menghasilkan sekret yang ditambahkan ke dalam sperma selama ejakulasi untuk menghasilkan semen dan penting untuk reproduksi. Kelenjar genital tambahan meliputi vesicula seminalis, kelenjar prostat, dan kelenjar bulbouretra. Kedua vesicula seminalis terdiri atas saluran sepanjang sekitar 15 cm yang sangat berkelok. Mukosa khas memperlihatkan sejumlah besar lipatan tipis kompleks yang mengisi sebagian besar lumen.Lipatanini dilapisi oleh selapis epitel kolumnar atau epitel kolumnar bertingkat yang banyak memiliki granula sekretoris. Lamina propria mengandung serat elastin dan dikelilingi otot polos dengan lapisan sirkular dalam danlongifudinal luar. Vesicula seminalis merupakan kelenjar eksokrin yang memproduksi sekret kental kekuningan yang mengandung fruktosa, sitrat, inositol, prostaglandin, fibrinogen, serta enzim dan protein lain. Komponen semen tersebut, yang biasanya membentuk sekitar 70% ejakulat, memberikan sumber energi nutrien untuk sperma/ mengkoagulasikan semen setelah ejakulasi, dan memengaruhi aktivitas saluran reproduksi wanita. Tinggi sel epitel vesicula seminalis dan derajat aktivitas sekresinya berganfung pada kadar testosteron yang adekuat. Kelenjar prostat merupakan suafu organ padat yang mengelilingi urethra di bawah kandung kemih. Kelenjar ini berukuran sekitar 2 cm x 3 cm x 4 cm dan berat sekitar 20 g. Prostat merupakan suatu kumpulan 30-50 kelenjar tubuloalveolar yang bercabang, yang kesemuanya dikelilingi oteh stroma fibromuskular padat yang dilapisi oleh suatu simpai. Kelenjar tersebut tersusun berupa lapisan konsentris di sekitar urethra: lapisan internal kelenjar mukosa, lapisan intermedia kelenjar submukosa, dan lapisan perifer dengan kelenjar utama prostat Duktus dari setiap kelenjar dapat bersafu tetapi kesemuanya bermuara langsung ke dalam urethra pars prostatica, yang menembus bagian pusat prostat (Gambar 21-1). Prostat mempunyai tiga zona yang sesuai dengan lapisan kelenjar:

Ø Zona transisi menempati sekitar 5% volume prostat, mengelilingi urethra prostatica, dan memiliki kelenjar mukosa yang bermuara langsung ke dalam urethra.

Ø Zona sentral menempati 25% volume kelenjar dan memiliki kelenjar submukosa dengan duktus yang lebih panja

Ø Zona perifer menempati sekitar 70ok prostat dan memiliki kelenjar utama dengan duktus yang lebih panjang. Kelenjar area ini merupakan tempat tersering timbulnya peradangan dan kanker.

Kelenjar tubuloalveolar prostat dibentuk oleh selapis epitel silindris atau epitel bertingkat silindris. Getah kelenjar prostat mengandung berbagai glikoprotein dan enzim dan menyimpan getah ini untuk dikeluarkan selama ejakulasi. Sejumlah besar stroma fibromuskular mengelilingi keleniar tersebut (Gambar 21-16). Prostat dikelilingi oleh suatu simpai fibroelastis. Septa dari simpai ini mempenetrasi kelenjar dan bercabang menjadi lobuslobus tersendiri. Seperti vesicula seminalis, struktur dan fungsi prostat bergantun[ pada kadar testosteron. Badan sferis kecil yang berdiameter 0,2-2 mm dan sering mengalami kalsifikasi, sering dijumpai dalam lumen kelenjar prostat (Gambar 21.-1.6). Badan bulat ini disebut corpora amylaceum atau konkremen prostat darr terutama mengandung deposit glikoprotein dan glikosaminoglikan sulfat (GAG), terutama keratan sulfat. Jumlahnya meningkat seiring pertambahan usia tetapi tampaknya tidak memiliki makna fisiologis atau klinis. Pasangan kelenjar bulbouretra (kelenjar Cowper) yang berdiameter 3-5 mm, terletak pada diafragma urogenital (Gambar 21-1) dan bermuara ke dalam bagian proksimal urethra penis. Setiap kelenjar memiliki sejumlah lobulus dengan unit sekretoris tubuloalveolar yang dilapisi oleh epitei kolumnar selapis penyekresi-mukus yang bergantung pada testosteron. Septa di antara lobulus mengandung sel otot polos. Selama ereksi, kelenjar bulbourethra, serta sejumlah besar kelenjar urethra kecil yang serupa di sepanjang urethra, melepaskan sekret jernih yang menyerupai mukus dan mengandung berbagai karbohidrat kecil yang menyelubungi dan melumasi lapisan urethra sebagai persiapan pasase sperma.

B. Histologi

Prostat atau glandula prostat atau prostata merupakan kelenjar aksesoris terbesar pada sistem reproduksi pria. Ukurannya setara dengan kacang kenari. Selain prostat, kelenjar aksesoris lainnya yakni: sepasang vesicula seminalis dan sepasang glandula bulbourethrales. Semua struktur tersebut akan mensekresikan cairan yang akan bercampur dengan spermatozoa membentuk semen.

Sebagian besar bagian prostat terdiri dari 30—50 komponen kelenjar tubuloasinar atau tubuloalveolar yang kecil serta bercabang-cabang. Lapisannya dapat dibagi menjadi 3 lapisan konsentris: paling dalam yakni lapisan mukosa, kemudian lapisan submukosa, dan lapisan perifer yang terdiri dari kelenjar utama dari prostat.

Beberapa bagian dari kelenjar prostat berisi agregasi sekresi solid yang disebut concretio prostatica atau corpora amylacea di dalam asinar. Selain komponen kelenjar, prostat juga memiliki bagian berupa stroma fibromuskular yang dibentuk oleh serabut-serabut otot polos yang bercampur dengan serabut kolagen dan elastik, mengelilingi glandula prostat dan urethra prostatica.

Ukuran asinus glandular prostat sangat bervariasi dengan lumen-lumen asini yang normalnya lebar dan ireguler karena adanya protrusi lipatan-lipatan jaringan ikat yang dilindungi epithelium. Concretio prostatica yang ada di dalam asinus terbentuk dari lapisan-lapisan sekresi prostat yang terkondensasi secara konsentris dan hal tersebut merupakan ciri khas dari asinus glandula prostat. Jumlah concretio prostatica akan bertambah seiring usia dan dapat terkalsifikasi.

Epithelium pelapis glandula prostat umumnya berupa simpleks collumnare atau pseudostratificatum collumnare. Tapi pada beberapa bagian, epithelium dapat berupa squamosum atau kuboid.

Ductus ekskretorius glandula prostat sering menyerupai asinus glandula. Pada bagian terminal dari ductus, epithelium biasanya berbentuk collumnar dengan warna cat yang lebih gelap sebelum akhirnya memasuki urethra pars prostat.

Stroma fibromuscular yang merupakan bagian lain dari glandula prostat, terdiri dari serabut otot polos dan jaringan ikat yang bercampur bersama stroma dan terdistribusi pada glandula.

Parenkim glandula prostat terdiri dari glandula-glandula prostat individual dengan berbagai ukuran dan bentuk. Epithelium glandular bervariasi dari simpleks cuboid atau collumnar hingga pseudostratifiatium. Pada lansia, akan terjadi presipitasi materi sekresi membentuk concretio prostatica.

I. DD Pemicu

1. KANKER KANDUNG KEMIH

1.A DEFENISI

Kanker kandung kemih merupakan kanker urologi umum. Hampir semua kanker kandung kemih berasal dari urothelium, yang merupakan lapisan mukosa 3- 7-sel dalam kandung kemih otot.

1.B ETIOLOGI

O paparan lingkungan : pengguna tembakau dan asap rokok yg mengandung Nitrosamin, 2-naphthylamine, dan 4-aminobiphenyl yang mungkin agen karsinogenik

O paparan zat : amina aromatik, hidrokarbon aromatik polisiklik dan logam berat.

O Pengobatan radiasi panggul

O Kemoterapi dengan cyclophosphamide - Meningkatkan risiko kanker kandung kemih melalui paparan akrolein, metabolit kemih siklofosfamid

O Cedera tulang belakang yang memerlukan jangka panjang kateter - Peningkatan 16- 20 kali lipat risiko pengembangan SCC kandung kemih

1.C MANIFESTASI KLINIS

O hematuria

O Disuria

O Urgensi

O frekuensi buang air kecil

O Panggul atau tulang nyeri

O ekstremitas bawah edema

O nyeri panggul - Pada pasien dengan penyakit lanjut

O Teraba massa pada pemeriksaan fisik - Langka pada kanker kandung kemih dangkal

2. PROSTATITIS

2.A DEFENISI

Prostatitis adalah infeksi atau peradangan pada kelenjar prostat/peradangan mikroskopis dari jaringan kelenjar prostat.

2.B KLASIFIKASI

Tahun 1999, Menurut Institutes of Health (NIH) di berikut:

I - Prostatitis Bakteri Akut

II - Prostatitis Bakteri Kronis

III - Prostatitis Kronis Dan Sindrom Nyeri

Panggul Kronis (PSKK; lanjut

diklasifikasikan sebagai inflamasi atau

non-inflammatory)

IV - Prostatitis Inflamasi Asimtomatik

2.C ETIOLOGI

Prostatitis Bakteri Akut

O naik infeksi melalui uretra, refluks urin ke saluran prostat, atau perpanjangan langsung atau penyebaran limfatik dari rektum.

O Sekitar 80% dari patogen adalah organisme gram-negatif (misalnya, Escherichia coli, Enterobacter, Serratia, spesies Pseudomonas, Enterococcus, dan Proteus).

Prostatitis Bakteri Kronis

O E coli bertanggung jawab untuk 75-80% dari kasus prostatitis bakteri kronis.

O Enterococci dan gram negatif aerob seperti Pseudomonas biasanya terisolasi di sisa kasus.

O C trachomatis, spesies Ureaplasma, Trichomonas vaginalis

O organisme jarang, seperti M tuberculosis dan Coccidioides, Histoplasma, dan Candida spesies, juga harus diperhatikan. prostatitis tuberkulosis dapat ditemukan pada pasien dengan TB ginjal

O human immunodeficiency virus

O cytomegalovirus

O kondisi peradangan (misalnya sarkoidosis)

Prostatitis Kronis Dan Sindrom Nyeri Panggul Kronis

O Penyebab prostatitis kronis dan sindrom nyeri panggul kronis :

ü Fungsional atau struktural kandung kemih patologi, seperti obstruksi primer vesikalis leher, pseudodyssynergia (kegagalan sphincter eksternal untuk bersantai selama berkemih), gangguan detrusor kontraktilitas, atau otot detrusor acontractile

ü obstruksi saluran ejakulasi

ü Peningkatan ketegangan dinding samping panggul

ü peradangan prostat spesifik

Prostatitis Inflamasi Asimtomatik

ü mirip dengan Prostatitis Inflamasi Kronis Tanpa Gejala.

2.D MANIFESTASI KLINIS

O Demam

O Menggigil

O Nocturia

O Kesulitan berkemih

O Disuria

O Perbesaran prostat

O Hematuria

O Rasa sakit saat ejakulasi

O Rasa skit dan tidak nyaman pada oerut bagian daerah penis, testis, dan perineum

O Urine bernanah

O Terasa panas saat BAK saat Ejakulasi

3. STRIKTURA URETRA

3.A DEFENISI

Striktura uretra adalah penyempitan lumen akibat dari adanya pebentukan jaringan fibrotik (jaringan parut) pada urethra.

3.B ETIOLOGI

O traumatik atau iatrogenik.

O inflamasi atau infeksi, ganas, dan bawaan.

3.C MANIFESTASI KLINIS

O Pancaran urin yang kecil dan bercabang

O Disuria

O Retensi urin

Perbandingan BPH dengan Ca Prostat :

Kanker prostat

1. Prevalensi - Jenis kanker yang paling umum pada laki-laki.

2. Penyebab - masih belum diketahui sepenuhnya, sama seperti etiologi kanker pada umumnya

3. Tanda umum - Pembesaran prostat, rasa keras dan bergerigi pada pemeriksaan rektal .

4. Lab rujukan - PSA dan alkali fosfatase

5. Lokasi - Biasanya lobus lateral prostat (sisi prostat), tetapi bisa di bagian mana saja.

6. Gejala awal yang paling umum - gejala kencing abnormal seperti frekuensi buang air kecil yang meningkat, anyang-anyangan, dan sering buang air kecil di malam hari.

7. Perluasan - Paling umum ke daerah-daerah di sekitar prostat dalam panggul, tetapi bisa mermetastase ke tulang.

8. Pengobatan - Tergantung pada agresivitas kanker dan adanya masalah medis lainnya, pengobatan dapat berkisar dari pemantauan dekat dengan pembedahan untuk terapi radiasi untuk terapi hormonal untuk sejumlah pilihan yang kurang umum lainnya.

BPH - jinak prostatic hyperplasia

1. 1.Prevalensi - Sangat umum pada laki-laki setelah usia 40 dan penyebab paling umum dari obstruksi saluran kemih laki-laki.

2. Penyebab - Peningkatan kadar testosteron disertai proses fisiologis yang terjadi secara normal seiring bertambahnya usia.

3. Pemeriksaan Fisik - pembesaran prostat, rasa kenyal dan licin pada pemeriksaan rektal .

4. Lab Rujukan - PSA

5. Lokasi - Biasanya bermula dari bagian tengah prostat.

6. Gejala awal yang paling umum - gejala kencing abnormal seperti frekuensi buang air kecil yang meningkat, anyang-anyangan, dan sering buang air kecil di malam hari.

7. Perluasan - BPH tidak dapat menyebar ke area lain dari tubuh.

8. Pengobatan - Tergantung pada beratnya gejala. Tidak ada obat untuk mengecilkan prostat, obat hanya untuk menghentikan atau memperlambat permbesaran. Operasi dilakukan untuk menghapus bagian tengah prostat untuk membuka bendungan pada saluran aliran urin.

II. DEFINISI, ETIOLOGI, DAN PATOGENESIS BPH

DEFENISI

Hipertrofi prostat benigna (HPB) adalah kelainan histologis yang khas ditandai dengan proliferase sel-sel prostat.

Istilah lain dari HPB adalah pembesaran/pertumbuhan kelenjar prostat yang menyebabkan sumbatan pada uretra dan menyebabkan terjadinya gejala pada traktus urinarius bawah (lower urinary tract symptom-LUTS), infeksi saluran kemih (ISK), hematuria atau membahayakan fungsi traktus urinarius bagian atas.

HPB juga didefenisikan sebagai pertumbuhan histologik kelenjar prostat jinak (non malignan). Dengan demikian secara umum istilah HPB digunakan apabila terdapat indikasi pembesaran prostat atau seseorang yang mempunyai gejala gangguan berkemih yang diyakini karena adanya sumbatan kelenjar prostat pada kandung kemih.

ETIOLOGI

1. Beberapa studi mengatakan faktor genetik merupakan Predisposisi, karena hampir 50% laki -laki umur 60 tahun yang menjalani operasi hiperplasia prostat benigna.

2. Banyaknya testosteron yang bebas dan aktif pada aliran vena prostat yang ekstrem tinggi akan meningkatkan proliferase sel prostat dan menyebabkan pembesaran kelenjar prostat.

3. Dehidrotestosteron (DHT), metabolit testosteron yang terdapat di sel stroma bila berikatan dengan reseptor androgen akan menyebabkan pertumbuhan sel epitel dan sel stroma sehingga mengakibatkan pembesaran kelenjar prostat.

PATOGENESIS

Penumpukan dehidrotestosteron (DHT) dalam kelenjar prostat menjadi mediator terjadinya hiperplasia prostat.
Hampir 90% testosteron dalam prostat berasal dari testis dan sisanya berasal dari kelenjar adrenal. Testosteron, andogen yang terbesar dalam sirkulasi, menyebar ke seluruh prostat, dan predominan berubah menjadi DHT oleh enzim 5-alfa reduktase. Testosteron dan DHT berikatan dengan reseptor androgen dan hasilnya meningkatkan biosintesis protein dan hiperplasia.

DERAJAT BPH

Derajat	Rectal Toucher	Volume Sisa Urin
I	Penonjolan prostat , batas atas mudah diraba	50 ml
II	Penonjolan prostat jelas, batas atas dapat dicapai	50 - 100 ml
III	Batas atas prostat tidak dapat diraba	>100ml
IV		Retensi Urin Total

PENEGAKAN DIAGNOSA BPH

1. Anamneses dan Pemeriksaan Fisik

A. ANAMNESIS

Ketika Anda mengumpulkan riwayat kesehatan, pastikan untuk meenyertakan data-data berikut : tanggal dan waktu pengumpulan riwayat kesehatan dan mengidentifikasi data (nama, usia, jenis kelamin, status pernikahan dan pekerjaan)⁽¹⁾

Setelah itu, tanyakan kepada pasien apa keluhan yang dialami pasien sehingga datang untuk bertemu dengan Anda. Setiap gejala utama harus jelas karakteristiknya. Maka dari itu perlu untuk menyakan beberapa hal kepada pasien.⁽¹⁾

§ Lokasi

§ Kualitas

§ Kuantitas atau keparahan

§ Waktu, meliputi durasi dan frekuensi

§ Keadaan saat masalah terjadi

§ Faktor-faktor yang memperburuk dan mengurani gejala

§ Riwayat pemakaiaan obat meliputi,nama, dosis, lama penggunaan obat

§ Riwayat penyakit terdahulu

§ Riwayat penyakit keluarga

Pada system urinary ada beberapa hal penting yang perlu kita tanyakan untuk meninjau apakah ada keadaan patologis pada sistem tersebut, diantaranya :

1. Frekuensi buang air kecil

2. Poliuria

3. Nokturia

4. Urgency

5. Perasaan terbakar atau nyeri saat buang air kecil

6. Hematuria

7. Incontinensia

Pada pasien laki-laki, berkurangnya kaliber atau kekuatan pancaran urun, hecitancy, serta kencing yang menetes.³

Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah, WHO menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut Skor Internasional Gejala Prostat atau I-PSS (International Prostatic Symptom Score). Sistem skoring I-PSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai 0 sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai dari 1 hingga 7.

Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu:

– Ringan : skor 0-7

– Sedang : skor 8-19

– Berat : skor 20-35

Jumlah nilai :

0 = baik sekali 3 = kurang

1 = baik 4 = buruk

2 = kurang baik 5 = buruk sekali

A. PEMERIKSAAN FISIK PADA SISTEM URINARY

ü Kepala

Inspeksi : Apakah ditemukan edema pada palpebra, konjungtiva palpebra inferior pucat (anemia)

ü Leher

Tekanan Vena Jugularis, diukur menggunatakan penggaris. Pada keadaan normal TVJ dijumpai R-2cm H₂O.⁴

ü Thorax

Inspeksi : mengetahui adanya lesi pada dinding dada, kelainan bentuk dada dan menilai frekuensi , sifat dan pola pernafasan

Auskultasi : suara nafas tambahan⁵

ü Abdomen

Inspeksi : simetris atau asimetris

Auskultasi : bunyi usus

Palpasi : merasakan apakah ada pembesaran pada hepar, pada pemeriksaan ginjal dilakukan pemeriksaan ballotement. Palpasi dilakukan dalam 2 tahap yaitu palpasi permukaan (superficial) dan palpasi dalam (deep palpation).

Pemeriksaan sudut kostovertebral pinggang, pada pemeriksaan ini telapak tangan kiri diletakkan di sudut kosovertebral kanan atau kiri lalutangan kanan yang telah dikepalkan dipukulkan pada punggung tangan kiri. Bila pmeriksaan tersebut pasien mengeluh nyeri menunjukkan adanya infeksi pielonefritis akut.⁶

ü Ekstremitas Inferior

Edema bilateral⁷

ü Colok Dubur

Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan :

1. Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)

2. Adakah asimetris

3. Adakah nodul pada prostate

4. Apakah batas atas dapat diraba

5. Sulcus medianus prostate

6. Adakah krepitasi

Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan prostat teraba membesar, konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, permukaan rata, lobus kanan dan kiri simetris, tidak didapatkan nodul, dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat derajat hiperplasia prostat, batas atas semakin sulit untuk diraba. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi

1. Gejala Klinis dan Pemeriksaan Penunjang

Gejala klinis :

Dibagi dalam dua keluhan

Gejala obstruksi : penurunan kekuatan dan besarnya aliran urin, perasaan pengosongan urin dari kandung kemih yang tidak tuntas

Gejala iritasi : urgency, peningkatan frekuensi berkemih, dan nokturia

Tanda Klinis

Biasanya ditemukan dengan pemeriksaan colok dubur : konsistensinya kenyal, teraba halus, lunak, dan elastis. Apabila curiga akan keganasan maka evaluasi lebih lanjut dengan pemeriksaan PSA, USG, dan biopsi.

Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Laboratorium

· Pemeriksaan PSA (Prostat Spesific Antigen)

Kadar PSA normal : <4 ng/ml

Pembesaran ringan : 4-10 ng/ml

Pembesaran sedang : 10-20 ng/ml

Pembesaran berat : 20-35 ng/ ml

Seseorang yang mempunyai kadar PSA ringan biasanya masih normal atau

bukan keganasan.

· Urinalisis: menunjukkan adanya infeksi atau kondisi lain yang sangat mendukung diagnosis maupun komplikasi dari hiperplasia prostat

· Faal ginjal : akibat obstruksi karena hiperplasia prostat

· Pemeriksaan urodinamik : mengukur volume dan tekanan urin di dalam kandung kemih dan untuk mengevaluasi aliran urin

· Uroflowmetry : menentukan kecepatan dan kesempurnaan kandung kemih dalam pengosongan urin dan untuk mengevaluasi obstruksi akibat hiperplasia prostat

B. Pemeriksaan Patologi

Kelenjar membesar oleh nodul-nodul berbagai ukuran yang tumbuh pada periuretral. Nodul yang tumbuh di lateral uretra dapat menekan lumen uretra menjadi seperti celah. Nodul yang tumbuh lebih medial dapat menonjol langsung ke lantai uretra proksimal, menimbulkan obstruksi.

Miksrokopik, nodul terdiri atas proliferasi kelenjar dan stroma fibromuskular. Umum ditemukan dilatasi kistik kelenjar dan menambah nodularitas lebih lanjut. Epitel kelenjar hiperplastik dapat membentuk papil-papil tidak teratur, tetapi tetap dua lapis sel yang karakteristik untuk kelenjar prostat normal.

C. Pemeriksaan Radiologi

ü TRUS (Transrektal ultrasonography) : pembesaran prostat, volume kandung kemih, mengukur sisa urin, keadaan patologi lain)

ü Sistoskopi : besar prostat dengan mengkur panjang uretra pars prostatika dan melihat penonjolan prostat ke dalam uretra

I. PENATALAKSANAAN BPH

Berikut ini adalah bagan penatalaksanaan BPH menurut American Urological Association (AUA) :

Penatalaksanaaan terhadap BPH bergantung pada score IPPS. Apabila scorenya kurang dari atau sama dengan 7, maka teraapi yang dilakukan adalah terapi observasi (watchful waiting) dan terapi medic. Namun, apabila scorenya melebihi atau sama dengan 8, maka penatalaksanaannya adalah terapi pembedahan. Berikut adalah penjabaran dari masing-masing terapi.

1. Terapi observasi (watchful waiting)

Diindikasikan kepada penderita dengan score IPSS kurang dari atau sama dengan 7 karena pada kondisi ini dapat terjadi progresivitas penyakit yang spontan sehingga sangat memerlukan tindakan observasi untuk keberhasilan terapi.

2. Terapi medic (medical therapy)

Berikut ini adalah beberapa obat yang digunakan dalam terapi medic BPH :

· Alfa adrenergik bloker/penghambat alfa

Bekerja dengan cara menghambat pelepasan noradrenalin endogen pada otot polos sehingga menurunkan tonus prostat dan mengurangi obstruksi saluran kandung kemih. Di Indonesia ada beberapa jenis obat yang merupan jenis dari golongan ini : alfuzosin HCL, doxazosin mesylate, tamsulosin HCl dan terazosin HCl dengan manfaat menurunkan gejala 35%-45% dan meningkatkan maximum urinary flow rate (Qmax ) hingga 20%-25%. Frekuensi pemberian cukup sekali/hari. Yang sering digunakan adalah tamsulosin dengan dosis 0.4 mg orally/day dan dosis maksimalnya 0.8 mg orally/day. Efek sampingnya meliputi kepala pusing (dizziness) dan hipotensi ortostatik.

· 5 Alfa reduktase inhibitor

Bekerja dengan cara menghambat 5 alfa reduktase yang merupakan enzim yang mengubah testosteron menjadi DTH sehingga diharapkan dapat memperkecil prostat. Ada 2 tipe 5 alfa reduktase, yaitu : tipe 1 yang aktivitasnya predominan diluar prostat (kulit dan hati) dan tipe 2 dengan aktivitas yang dominan pada kelenjar prostat . 5 alfa reduktase inhibitor lebih dominan bekerja pada enzim ini dengan tipe 2. Jenis yang direkomendasikan : Dutasteride 0.5 mg/hari dan Finasteride 5 mg/hari . Manfaat akan terlihat setelah 6-12 bulan (cocok untuk terapi jangka panjang), mengurangi gejala saluran kemih bagian bawah sebanyak 15-30%, penurunan volume prostat 18-25 % dan peningkatan Qmax bebas uroflowmeter sekitar 1.5-2.0 ml/detik. Efek samping : penurunan libido, disfungsi ereksi dan gangguan ejakulasi serta ginekomastia pada 1-2% penderita.

· Fitofarmaka

Penggunaannya masih diperdebatkan. Jenis obat ini mnegandung phytosterol yang memiliki antiinflamasi, antiandrogenik ataupun efek estrogenik, menghambat aromatase dan lipoksigenase (faktor pertumbuhan yang merangsang ploriferasi sel prostat, alfa adrenoseptor 5 alfa reduktase, muscarinic cholinoceptor), memperbaiki fungsi detrusor dan menetralkan radikal bebas. Menurut penelitian, zat ini terdapat pada curcubita pepo (pumpkin seed), secale sereale (rye pollen) dan urtica dioica(root of the stinging nettle)

· Terapi kombinasi

Hasil study MTOPS(Medical Therapy of Prostatic Symptom) dan CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin) menunjukkan bahwa terapi kombinasi lebih superior dibandingkan monoterapi dalam mencegah progresivitas berdasarkan kriteria IPSS. Didapatkan adanya penurunan seluruh resiko progresivitas penyakit sebanyak 66% vs 44%, progresivitas gejala klinik 81% vs 41%, retensi urin akut 81% vs 68%, inkontinensia urin 65% vs 26% dan pembedahan prostat 67% vs 71% . Penggunaan jenis ini tidak direkomendasikan untuk terapi jangka pendek (< 1 tahun). Obat yang dikombinasikan meliputi Penghambat alfa + penghambat 5 alfa reduktase, terazosin + Finasteride, tamsulosin + dutasteride.

· Terapi pembedahan

Indikasi : tidak menunjukkan perbaikan terapi medikamentosa, retensi urin,infeksi saluran kemih berulang, hematuria, gagal ginjal, timbul batu saluran kemih akibat obstruksi saluran kemih bangian bawah. Tindakan pembedahan dilakukan oleh spesialis bedah urologi. Beberapa tindakan pembedahan : transurethral resection of the prostat (TURP), transurethral incision of the prostat, open simple prostatectomy, laser terapy, transurethral balloon dilatation of the prostat, intraurethral stents.

I. KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS BPH

Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi pada pasien BPH antara lain:

Seiring dengan semakin beratnya BPH, dapat terjadi obstruksi saluran kemih, karena urin tidak mampu melewati prostat. Hal ini dapat menyebabkan infeksi saluran kemih dan apabila tidak diobati, dapat mengakibatkan gagal ginjal.

Kerusakan traktus urinarius bagian atas akibat dari obstruksi kronik mengakibatkan penderita harus mengejan pada miksi yang menyebabkan peningkatan tekanan intra abdomen yang akan menimbulkan hernia dan hemoroid.

Stasis urin dalam vesiko urinaria akan membentuk batu endapan yang menambah keluhan iritasi dan hematuria.

Selain itu, stasis urin dalam vesika urinaria menjadikan media pertumbuhan mikroorganisme, yang dapat menyebabkan sistitis dan bila terjadi refluks menyebabkan pyelonefritis.

Prognosis

Menurut Birowo dan Rahardjo, prognosis BPH adalah:

1. Tergantung dari lokasi, lama dan kerapatan retensi.

2. Jika pembesaran prostat ke arah lateral, maka tidak menggangu uretra tempat jalannya urin. Namun jika pembesarannya menekan ke arah tengah, maka akan menekan uretra dan membuat aliran urin terhambat.

3. Keparahan obstruksi yang lamanya 7 hari dapat menyebabkan kerusakan ginjal. Jika keparahan obstruksi diperiksa dalam dua minggu, maka akan diketahui sejauh mana tingkat keparahannya. Jika obstruksi keparahannya lebih dari tiga minggu maka akan lebih dari 50% fungsi ginjal hilang.

4. Prognosis yang lebih buruk ketika obstruksi komplikasi disertai dengan infeksi.

5. Umumnya prognosis lebih bagus dengan pengobatan untuk retensi urine.

I. INDIKASI RUJUKAN

o Tidak menunjukkan perbaikan dengan terapi medikamentosa

o Retensi urin

o Infeksi saluran kemih berulang

o Hematuria

o Gagal ginjal

o Timbul batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi saluran kemih bagian bawah

Kesimpulan

Berdasarkan pemicu dapat disimpulkan bahwa, laki-laki umur 60 tahun tersebut didiagnosis terkena Benign Prostat Hyperplasia derajat 3.

Daftar Pustaka