Dermatitis Kontak Alergi

Dermatitis Kontak Alergi 

Erwin Pieter Sibarani (15000022)

PEMICU

          Seorang mahasiswa, usia 21 tahun, datang ke RS dengan keluhan gatal-gatal pada kulit pergelangan tangan kirinya sejak 1 minggu sebelumnya. Mula-mula terlihat sebagai bercak-bercak kemerahan, namun kemudian timbul bintil-bintil kecil berisi air dan tampak keropeng. Pada pemeriksaan dermatologi dijumpai:

Ruam   : eritema, edema, papula, erosi, vesikula, dan krusta.

Lokasi : radioulnaris distal sinistra

Apa yang terjadi pada mahasiswa tersebut ?

More Info I :

            Satu minggu sebelumnya mahasiswa tersebut memakai jam tangan baru.

More Info II :

Pemeriksaan KOH negatif.

Pada pemeriksaan tes tempel (patch test) didapati alergi terhadap nikel (++) pada pembacaan 48 jam setelah tes dilakukan.

UNFAMILLIAR TERMS

            -

MASALAH

• Mengapa terasa gatal pada kulit pergelangan tangan ?
• Mengapa ada bercak-bercak kemerahan ?
• Mengapa ada bintil-bintil kecil berisi air dan keropeng ?

ANALISA MASALAH

Faktor pencetus rasa gatal :

HIPOTESA

            Dermatitis

LEARNING ISSUE

1.      Reaksi Hipersensitivitas

2.      Definisi, Etiologi, dan Klasifikasi Dermatitis

3.      Patofisiologi Pencetus Pruritus

4.      Patofisiologi Pemicu

5.      Diagnosa Banding

6.      Penegakan Diagnosa

7.      Penatalaksanaan

8.      Komplikasi dan Prognosis

PEMBAHASAN LEARNING ISSUE

1.      Reaksi Hipersensitivitas

Reaksi hipersensitivitas ada 4 tipe, yaitu:

§   Reaksi hipersensitivitas tipe-I (reaksi alergi)

Pada reaksi ini, yang paling berperan adalah mast cell/ basofil dan IgE, dan atopi (sifat  kecenderungan menderita alergi). Antigen akan dipersentasikan kepada sel plasma dengan bantuan limfosit (T hellper). Dimana limfosit (T helper) akan menghasilkan sitokin (IL-4) untuk mengaktifkan sel plasma menghasilkan antibodi (Ig E). Anti body (IgE) akan melekat pada dinding sel mas atau basal. Antigen yang masuk tadi akan langsung di ikat oleh antibodi yang membuat sel mast berdegranulasi menghasilkan histamin.

§   Reaksi hipersensitivitas tipe-II (reaksi sitotoksik)

Terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe-II sangat erat kaitannya dengan adanya suatu proses penanggulangan munculnya sel klon baru. Adanya sel klon baru tersebut dapat ditemukan pada sel tumor, sel terinfeksi virus, dan sel yang terinduksi mutagen yang selanjutnya disebut dengan sel target. Karena adanya perubahan lingkungan, sel target mengalami perubahan DNA. Oleh karena itu, maka sel target harus diperbaiki (DNA repair) atau dimusnahkan melalui mekanisme imunologik. Bila tidak dimusnahkan oleh sistem imun tubuh, maka sel tersebut akan berkembang menjadi klon baru yang selanjutnya dapat menimbulkan suatu gangguan (penyakit).

Sel target mengaktifkan limfosit B yang akan membuat sel plasma mengeluarkan antibodi (IgG & Ig M). Antibodi akan mendekat pada sel killer (mass). Sel killer akan menuju sel target yang menghasilkan protein asing untuk di lisiskan.

Reaksi hipersensitivitas ini dapat melalui dua jalur :

§   Reaksi hipersensitivitas tipe-III (imun kompleks)

§   Reaksi hipersensitivitas tipe-IV (delayed type hypersensitivity)

Terjadinya reaksi ini disebabkan oleh infeksi mikroorganisme yang bersifat intraseluler atau suatu antigen tertentu.

2.      Definisi, Etiologi, dan Klasifikasi Dermatitis

Dermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respons terhadap pengaruh faktor eksogen dan atau faktor endogen, menyebabkan kelainan klinis berupa efloresensi polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan gatal.

Penyebab dermatitis dapat berasal dari luar (eksogen), misalnya bahan kimia (contoh: detergen, asam, basa, oli, semen), fisik (contoh: sinar, suhu), mikroorganisme (bakteri, jamur); dapat pula dari dalam (endogen), misalnya dermatitis atopik. Sebagian lain tidak diketahui etiologinya yang pasti.

Klasifikasi dermatitis:

3.      Patofisiologi Pencetus Pruritus

4.      Patofisiologi Pemicu

5.      Diagnosa Banding

Ø  Urticaria

Urticaria (hives) adalah kelainan yang sering dijumpai. Disebabkan oleh degranulasi mast cell yang terlokalisasi yang menyebabkan terjadinya hyperpermeabilitas pada pembuluh darah di kulit. Manifestasi klinis berupa erythema, edema, dan gatal pada kulit.

Ø  Psoriasis

Psoriasis adalah penyakit peradangan kronik. Psoriasis adalah penyakit immunologic, dengan faktor genetik (Human Leukocyte Antigen) atau pun faktor dari lingkungan. Antigen yang menyebabkan sensisitasi sel T di dermis. Sel T bertanggung jawab atas terjadinya hyperpoliferasi keratinosit yang menyebabkan lesi pada psoriasis. Manifestasi klinis :

·         plak merah bersisik

·         gatal

Ø  Lichen planus

Kelainan yang terjadi pada kulit disebabkan oleh immune response pada sel T sitotoksik terhadap antigen pada lapisan basal dan dermoepidermal. Manifestasi klinis :

• pruritic
• purple
• polygonal
• papule
• plaque

Ø  Infeksi jamur ( superficial)

Infeksi jamur  sangat beragam dari yang superficial (stratum corneum, rambut, dan kuku) atau dalam (dermis atau subcutan). Infeksi superficial biasanya menyebabkan macule berwarna merah bersisik dan gatal, sementara infeksi jamur pada lapisan yang lebih dalam seperti pada orang yang terinfeksi Aspergillus spp. Manifestasi klinis berupa erythema, dan nodul, dan kadang menunjukkan lokal hemmorhage.

6.      Penegakan Diagnosa

Diagnosis didasarkan atas hasil anamnesis yang cermat dan pemeriksaan klinis yang teliti. Pertanyaan mengenai kontaktan yang dicurigai didasarkan kelainan kulit yang ditemukan.  Misalnya ditemukan ada kelainan kulit berukuran numular disekitar pusatberupa hiperpigmentasi, likenifikasi dengan papul dan erosi. Maka perlu ditanyakan apakah pasien memakai kancing celana atau kepala ikat pinggang yang terbuat dari logam. Data dari anamnesis juga harus meliputi riwayat pekerjaan, hobi, obat topikal yang pernah digunakan, obat sistemik, kosmetika, bahan-bahan yang menimbulkan alergi, riwayat atopi baik dari yang bersangkutan maupun keluarganya.

Pada kasus di atas, perlu ditanyakan apakah ada alergi menggunakan sendal jepit, bahan sendal jepit yang digunakan apakah dari karet atau logam. Ditanyakan apakah ada riwayat alergi sebelumnya, apakah ada keluarga menderita sakit yang sama karena alergi. Perlu diperhatikan juga pekerjaan pasien sebagai petani yang selalu kontak dengan tanah yang basah atau kontak dengan bahan-bahan kimia dari desinfektan untuk pembasmi hama dan pajanan yang terlalu lama di bawah sinar matahri. Perlu ditanyakan juga apakah pernah menderita sakit yang sama sebelumnya dan pernahmengkonsumsi obat-obat apa saja.

            Pemeriksaan fisik penting, karena dengan melihat lokasi dan pola kelainan kulit sering dapat diketahui kemungkinan penyebabnya. Misalnya lesinya di kaki, maka dapat dipastikan penyebanya karena sendal/sepatu. Pemeriksaan hendaknya di tempat yang terang pada seluruh kulit untuk melihat kemungkinan kelaianan kulit lain karena sebab-sebab endogen.

Pemeriksaan penunjang

a)        Uji Tempel (Patch test)

Tempat untuk melakukan uji tempel biasanya di punggung. Untuk melakukan uji tempel diperlukan antigen, biasanya antigen standar buatan pabrik misalnya Finn Chamber System Kit dan T.R.U.E Test.

            Bahan yang secara rutin dan dibiarkan menempel di kulit, misalnya kosmetik, pelembab, bila dipakai untuk uji tempel, dapat langsung digunakan apa adanya. Bila menggunakan bahanyang secara rutin dipakai dengan air untuk membilasnya, misalnya sampo, pasta gigi, maka harus diencerkan terlebih dahulu. Bahan yang tidak larut dalam air diencerkan atau dilarutkan dalam vaselin atau minyak mineral. Produk yang diketahui bersifat iritan, misalnya deterjen, hanya boleh diuji bila diduga karena penyebab alergi. Apabila pakaian, sepatu, sendal,atau sarung tangan yang dicurigai penyebab alergi, maka uji tempel dilakukan dengan potongan kecil bahan tersebut yang direndam dalam air garam yang tidak dibubuhi bahan pengawet/air. Lalu ditempelkan di kulit dengan memakai Finn chamber, dibiarkan sekurang-kurangnya 48 jam. Yang perlu diingat bahwa hasilpositif dengan alergen bukan standar perlu kontrol (5-10 orang), untuk menyingkirkan kemungkinan iritasi.

Hal yang harus diperhatikan dalam uji tempel adalah :

·         Dermatitis harus sudah tenang (sembuh). Bila masih dalam keadaan akut atau berat maka dapat terjadi reaksi "angry back" atau "excited skin", reaksi positif palsu, dapat juga menyebabkan penyakit yang sedang dideritanya makin memburuk.

·         Tes dilakukan sekurang-kurangnya satu minggu setelah pemakaian kortikosteroid sistemik dihentikan, sebab dapat menghasilkan reaksi negatif palsu. Sedangkan antihistamin sistemik tidak mempengaruhi hasil tes kecuali karena diduga urtikaria kontak.

·         Uji tempel dibuka setelah 2 hari, kemuadian dibaca; pembacaan kedua dilakukan pada hari ke-3 sampai ke-7 setelah aplikasi.

·         Penderita dilarang melakukan aktivitas yang menyebabkan uji tempel menjadi longgar, karena memberikan hasil negatif palsu. Penderita juga dilarang mandi sekurang-kurangnya dalam 48 jam, dan menjaga agar punggung selalu kering, setelah dibuka uji tempelnya sampai pembacaan terakhir selesai.

·         Uji tempel dengan bahan standar jangan dilakukan terhadap penderita yang mempunyai riwayat urtikaria dadakan, karena dapat menimbulkan urtikaria generalisata bahkan reaksi anafilaksis.

            Setelah dibiarkan menempel selama 48 jam, uji tempel dilepas. Pembacaan pertama dilakukan 15-30 menit setelah dilepas, agar efek tekanan bahan yang diuji telah menghilang atau minimal. Hasilnya dicatat seperti berikut :

            1 = reaksi lemah (nonvesikuler) : eritema, infiltrat, papul (+)

            2 = reaksi kuat : edema atau vesikel (++)

            3 = reaksi sangat kuat (ekstrim) : bula atau ulkus (+++)

            4 = meragukan : hanya makula eritematosa (?)

            5 = iritasi : seperti terbakar, pustul atau purpura (IR)

            6 = reaksi negatif (-)

            7 = excited skin

            8 = tidak dites (NT = Not Tested)

            Pembacaan kedua perlu dilakukan sampai satu minggu setelah aplikasi, biasanya 72 atau 96 jam setelah aplikasi. Pembacaan kedua ini penting untuk membantu membedakan antara respon alergik atau iritasi, dan juga mengidentifikasi lebih banyak lagi respon positif alergen.

b)        Provocative Use Test

Pemeriksaan ini akan mengkonfirmasi reaksi uji tempel yang mendekati positif terhadap bahan-bahan dari zat, seperti kosmetik. Pemeriksaan ini juga digunakan untuk menguji produk-produk untuk kulit. Bahan digosok ke kulit normal pada bagian dalam lengan atas beberapa kali sehari selama lima hari.

c)        Uji Photopatch

Uji photopatch digunakan untuk mengevaluasi fotoalergi kontak terhadap zat seperti sulfonamid, fenotiazin, p-aminobenzoic acid, oxybenzone, 6-metil kumarin, musk ambrette, atau tetrachlorsalicylanilide. Sebuah uji tempel standar diterapkan selama 24 jam, hal ini kemudian terekspos 5 sampai 15 J/m2 dari ultraviolet-A dan dibaca setelah 48 jam.

7.      Penatalaksanaan

Umum: Menghindari pajanan bahan alergen, serta menyingkirkan faktor yang dapat memperberat.

Spesifik

Terapi Topikal

•         Steroid topikal

•         Antibiotika atau antiseptik topikal: dipakai untuk eksema yang disertai infeksi, dapat diberi bersama dengan steroid

•         Kompres untuk jangka waktu pendek pada eksema yang eksudatif (dengan larutan garam faal atau NaCl)

Terapi Sistemik

•         Antihistamin untuk rasa gatal

•         Kortikosteroid dalam jangka pendek untuk DKA akut yang ditandai dengan eritema, edema, vesikel atau bula dan eksudatif (madidans)

•         Antibiotik oral untuk kasus-kasus dengan infeksi.

8.      Komplikasi dan Prognosis

Komplikasi

Neurodermatitis (lichen simpleks chronicus), di mana individu berulang kali menggosok atau menggaruk daerah awalnya terpengaruh oleh dermatitis kontak alergi.

Prognosis

Prognosis DKA umumnya baik, sejauh bahan kontaknya dapat disingkirkan. Prognosis kurang baik dan menjadi kronik bila terjadi bersamaan dengan dermatitis oleh faktor endogen (dermatitis atopik, dermatitis numularis, atau psoriasis), atau terpajan oleh allergen yang tidak mungkin dihindari, misalnya berhubungan dengan pekerjaan tertentu atau yang terdapat di lingkungan penderita.

KESIMPULAN

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien tersebut mengalami Dermatitis Kontak Alergik.

DAFTAR PUSTAKA

Djuanda, Adhi. 2015. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi Ketujuh. Jakarta: FKUI.

Harahap, Marwali. 2000. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates.